Angaben zum Gesundheitszustand:

1. Wurde eine HIV-Infektion festgestellt oder erfolgten in den letzten 5 Jahren Behandlungen oder Untersuchungen mit krankhaftem Befund wegen folgender Erkrankungen/Beschwerden: l Alkohol-/Drogenmissbrauch l Asthma bronchiale l Darmerkrankung (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) l Depression l Diabetes mellitus l Epilepsie l Herzinfarkt l Krebserkrankung l Multiple Sklerose l Neurodermitis l Rheumatische Erkrankung l Schlaganfall?

2. Wurde Ihnen in den letzten 10 Jahren eine psychotherapeutische Behandlung angeraten oder wurde bei Ihnen eine durchgeführt bzw. ist eine solche beabsichtigt?

3. Befinden sich die zu ver­sichernden Per­sonen in ambulanter Behandlung oder liegen zurzeit gesundheitliche Beschwerden vor? Werden/wurden Medikamente genommen?

4. Bestehen Gebrechen körperlicher oder geistiger Art, wiederkehrende Beschwerden oder chronische Leiden, Missbildungen, Invalidität oder Wehrdienstbeschädigungen?

5a. Haben in den letzten 10 Jahren Krankenhaus-, Heilstätten oder Kurbehandlungen stattgefunden?

5b. Wurden Sie in den letzten 10 Jahren operiert?

6. Werden Sehhilfen getragen oder sind Sie erforderlich? Besteht eine Augenkrankheit?

7a. Fehlende, nicht ersetzte Naturzähne (ohne Lückenschluss/Weisheitszähne)

7b. Sind Zähne mit herausnehmbaren Zahnersatz versorgt? Wenn ja, Anzahl der Zähne?

7c. Ist das Gebiss mit festsitzendem Zahnersatz (z.B. Brücken, Kronen, Zahnprothesen) versorgt der älter als 10 Jahre ist?

8. Besteht eine Erkrankung des Zahnhalteapparates (Parodontose, Parodontitis)?

9. Ist Zahnersatz geplant oder angeraten?

10. Sind kinderorthopädische Behandlungen geplant oder angeraten?

*Bitte beachten Sie: Die folgenden Gesundheitsfragen sind nach bestem Wissen richtig zu beantworten. Bei unzutreffenden Angaben können die Kranken­ver­si­che­rungsgesellschaften vom Vertrag zurücktreten bzw. die Leistungen verweigern.